惠市人社〔2010〕320号

关于印发《惠州市人力资源和社会保障局

财政局 卫生局 物价局社会基本医疗保险

费用结算管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社保障局（劳动和社会保障局、社会事务局）、财政局、卫生局、物价局，市社会保险基金管理局及各分局，各有关单位：

为贯彻落实《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第74号），惠州市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、物价局制定了《惠州市社会基本医疗保险费用结算管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

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惠州市人力资源和社会保障局      惠 州 市 财 政 局

惠 州 市 卫 生 局        惠 州 市 物 价 局

二〇一〇年十二月十日

惠州市人力资源和社会保障局 财政局 卫生局

物价局  社会基本医疗保险费用结算管理办法

第一条 为加强社会基本医疗保险基金（以下称医保基金）的支出管理，规范社保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店（以下统称为定点机构）的医药费用结算关系，根据国家、省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　本办法下列用语的含义：

个人自付比例部分是指参保人就医时产生符合规定的医疗费用，按规定应由个人支付的比例部分。

个人自费费用是指参保人就医时不纳入医保基金支付范围的医疗费用（包括：①起付标准，②自费药品，③自费诊疗，④超服务范围的费用，⑤特殊诊疗的个人自付比例部分费用，⑥乙类药品的个人自付比例部分费用）。

个人自付费用总额是指参保人就医时产生的医疗费用应由个人支付的部分（包括个人自付比例部分和个人自费费用）。

违规扣款总额是指社保经办机构在与定点机构结算时，依照规定扣除的不符合医保基金支付范围的医药费用总称。

第三条 我市社会基本医疗保险费用结算分为门诊医疗费用结算、住院医疗费用结算和个人帐户结算。

门诊医疗费用按门诊定点机构登记管理的参保人数和门诊包干标准，实行年度总额包干结算，超支不补。

住院医疗费用在职工医保统筹基金或居民医保基金最高支付限额以内的，实行定额结算或项目结算。参保职工住院基本医疗费用超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由职工补充医保基金按实际发生额结算；参保居民年度内住院基本医疗费用超过居民医保基金最高支付限额的部分，由参保居民自行负担。

参保人年度内门诊医疗费用超过最高支付限额后，医保基金不再支付。

参保职工个人帐户支付的医药费用，按实际发生额结算。

特定门诊医疗费用的结算，按《广东省基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》和《惠州市社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法》的有关规定执行。

第四条 社保经办机构应与各定点机构签订《惠州市社会基本医疗保险定点机构服务协议书》（下称《服务协议书》），明确双方的责任、权利和义务。

第五条　门诊医疗费用实行年度总额包干结算，采取每月拨付和年度结算方式。医保基金每月应拨总额为年度包干总额的月平均数；医保基金每月实际拨付总额（以下称每月实拨总额）为上月门诊定点机构实际发生符合规定的医疗费用，实拨总额不得超过每月应拨包干总额，其余部分再根据年度考评情况结算。

年度总包干金额=各档（含职工医保）登记人数×各档年度包干标准。

每月应拨包干总额=年度总包干金额÷12（四舍五入到元）。

第六条  社保经办机构按月拨付给门诊定点医疗机构的门诊医疗包干费用及每月预留的医疗服务质量保证金按以下公式计算：

每月拨付的门诊医疗包干费用﹦每月实拨总额×95％。

每月预留的医疗服务质量保证金﹦每月实拨总额×5％。

第七条  年度内门诊医疗费用及年度基金使用率达到下列标准时，年度结算时医保基金按年度总包干金额给予支付；否则，年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的门诊医疗费用支付；超过年度总包干金额的部分，医保基金不予支付。

（一）年度内门诊医疗费用中自费费用比例少于门诊总费用的25%（不含25%）；

（二）医保基金使用率达到年度包干总额的85%（含85%）以上。

第八条  参保人办理出院手续时，定点医疗机构只能向参保人收取下列五项费用：

（一）超过本市社会基本医疗保险支付标准的床位费；

（二）因病情需要，经科主任批准并征得病人或者家属同意后，所做的特殊检查、特殊治疗和使用的控制药品须由个人按比例支付的费用；

（三）使用自费药品、自费诊疗的费用；

（四）起付标准以下和起付标准以上由个人自付的部分；

（五）其它属于惠州市社会基本医疗保险基金不予支付的费用。

除上述五项费用之外，定点医疗机构不得向病人收取其他医疗费用。否则，由社保经办机构查证核实后，责令定点医疗机构退还给参保人，并列入服务质量考评范围。

第九条　社保经办机构与定点医疗机构的住院费用实行定额结算或项目结算。采用按月结算、年度清算的方式。

住院医疗费用按月结算有以下两种方式：

（一）采取定额结算的定点医疗机构，以每人每次平均住院费用定额标准（以下称定额标准）和当月出院人次为依据，减去参保人个人自付费用总额，并预留服务质量保证金，再减去违规扣款总额后，按月拨付；

（二）采取项目结算的定点医疗机构，以每月实际发生的符合规定的医疗费用为依据，预留质量保证金后，按月拨付。

住院医疗费用年度清算有以下两种方式：

（一）采取定额结算的定点医疗机构，将定点医疗机构当年内出院参保病人的医疗费用按定额结算方法进行清算。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核情况进行清算；

（二）采取项目结算的定点医疗机构，根据各定点医疗机构发生的实际医疗费用、年度考核等情况，按《服务协议书》有关规定进行清算。

第十条  定点医疗机构定额标准的内容和确定原则：

（一）定额标准的内容：定额标准为医保基金支付部分和参保人个人自付费用总额。定额标准区分为职工基本医疗保险定额标准和居民基本医疗保险定额标准（以下称职工医保定额和居民医保定额）；

（二）定额标准的确定原则：

1、住院医疗费用定额标准基数：职工医保定额标准基数为定点医疗机构上两个年度参保职工人均次住院费用与非参保职工人均次住院费用之和÷2；居民医保定额标准基数为定点医疗机构上两个年度参保居民住院病人中人均次住院平均费用之和÷2；

　　2、剔除不合理的医疗费用；

3、参考物价指数、医疗成本的变动情况。

（三）定额标准的调整：由市社保经办机构提出建议，经市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生、物价等部门共同审议后，拟定下一年度各定点医疗机构住院费用定额标准。

定额标准原则上2年调整一次；每次调整不超过原定额的±7%。

第十一条  社保经办机构与定点医疗机构结算住院费用按以下公式计算：

　　（一）采取定额结算的定点医疗机构，每月拨付金额=职工医保拨付金额+居民医保拨付金额；其中，职工医保拨付金额=（本月职工医保住院定额人次×定额标准﹣个人自付费用总额）×95％，居民医保类推；

社保经办机构每月预留服务质量保证金=职工医保预留服务质量保证金+居民医保预留服务质量保证金；其中，职工医保预留服务质量保证金=（本月职工医保住院定额人次×定额标准﹣个人自付费用总额）×5％，居民医保类推。

（二）采取项目结算的定点医疗机构，每月拨付金额=(实际发生符合规定的医疗费用-个人自付费用总额)×95％；

社保经办机构每月预留质量保证金=实际按规定拨付的医疗费用×5％。

年终清算时，定点医疗机构发生符合规定的实际住院费用总额超过按定额标准结算后的部分，可根据当年医保基金结余情况给予适当补偿，所需资金从医保基金（不含职工补充医疗保险基金和职工个人帐户）中列支。具体标准为：当年基金结余40%以上时，补偿85%；结余30%以上时，补偿75%；结余20%以上时，补偿60%；结余20%以下时，补偿40%；没有结余时不予补偿。

年终清算时，定点医疗机构发生符合规定的实际住院费用总额低于定额标准90%的，按定点医疗机构实际发生符合规定的医疗费用结算。

年终清算时，应将年度内住院人次发生符合规定的医疗费用超过定额标准4倍的（不含4倍及补充医疗基金支付的医疗费用），单独按发生符合规定医疗费用90%计算。

第十二条  定点医疗机构因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额标准的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生等有关部门提出具体方案，报市政府批准后予以补偿。

　　第十三条  参保人住院基本医疗费用未超过起付标准的，不计为定点医疗机构的定额结算人次。跨年度连续住院的，按出院时的年度结算标准、方法进行结算。

　　第十四条  定点医疗机构于每月10日前将上月发生的参保人医疗费用情况按住院和门诊分别汇总（包括电子文档）按规定格式内容上报（上传）社保经办机构，社保经办机构经审核，按月度结算方法，预留5%服务质量保证金后，再扣减不符合社会基本医疗保险规定的费用，于当月底前拨付给定点医疗机构。

第十五条　参保职工个人帐户支付给定点机构符合规定的费用，由社保经办机构按应付总额的95%每月拨付给定点机构，其余5%作为医疗服务质量考评金。

第十六条  暂扣的服务质量考评金与医疗服务质量考评挂钩，根据年度考评情况拨付，具体考评标准和拨付办法另行制定。

第十七条  定点机构应配备相应的人员，负责核算参保人的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。

定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得以分解住院或挂床住院的方法增加结算的住院人次，或让不符合出院条件的病人提前出院。因病情确需长期住院（连续住院超过3个月）的，经社保经办机构批准后可按3个 月为周期结算医疗费，并相应计算起付标准。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属本级医院诊疗能力范围内的病人不得转院，严格 掌握转院指征。对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院的，经查实后，属定额结算的医疗机构， 直接扣减住院人次定额；属项目结算的医疗机构，所发生的医疗费用医保基金不予支付。

社保经办机构应对定点医疗机构当月出院的参保病人发生的医疗费用逐一审核，属于不合理的医疗费用，在应拨付资金中予以扣减，并列入年度考评范围。

第十八条  住院费用年度定额结算标准、项目结算内容及本办法未予规定的具体事宜，在社保经办机构与定点医疗机构签订的《服务协议书》中予以明确。

第十九条  根据社会基本医疗保险基金收支及各定点医疗机构年度考核情况，由社保经办机构拟定下一年度各定点医疗机构的医疗费用的结算方式，提交市人力资源和社会保障行政部门，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生、物价等部门确定。

第二十条 　转院和异地就医的医疗费用结算，按《惠州市社会基本医疗保险转院及异地就医管理办法》的规定办理。

第二十一条  特定门诊医疗费用结算，按《惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）》的有关规定办理。

第二十二条　本办法自2011年1月1日起施行。《惠州市社会基本医疗保险费用结算管理暂行办法》（惠市劳社〔2009〕89号）同时废止。